Обо всех препаратах, которые применяют в разных странах в терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, уже неоднократно написано. Однако с 1 апреля в Украине начали эти лекарства применять по решению профильного ведомства. MediaSapiens объясняет, кому будут назначать такое лечение, что известно об этих препаратах и почему выбрали именно их.

Как МОЗ предлагает лечить украинцев?

МОЗ утвердил протокол лечения пациентов с коронавирусной инфекцией средней степени тяжести (если пациент — в группе риска), тяжелых и находящихся в критическом состоянии.

Во всех трех случаях МОЗ предлагает использовать гидроксихлорохин (или, если его нет в больнице, — хлорохин); для пациентов в тяжёлом и критическом состоянии предлагается использовать также лопинавир / ритонавир, в случае появления бактериальных инфекций использовать азитромицин; в критических состояниях пациентам могут назначить ремдесивир и при определённых осложнениях — тоцилизумаб.

Во всех случаях МОЗ уточняет:

- лечение этим препаратами может проходить только под наблюдением врача в стационаре;

- если человеку стало лучше и он отправляется домой, ему следует прекратить принимать любые препараты, включая гидроксихлорохин;

- в протоколе также указано, что на сегодняшний день не существует специфического лечения коронавируса. Более того, о лопинавире / ритонавире прямо в протоколе указано, что на 31 марта 2020 года существует ряд публикаций, в которых говорится, что «преимуществ применения этого препарата перед поддерживающей терапией нет» (то есть нет доказательств его эффективности). А ремдесивир вообще можно использовать только в рамках клинических исследований.

Во всех случаях, решение о лечении будет принимать врач с учетом побочных эффектов, аллергических реакций пациента, сопутствующих заболеваний, взаимодействия с другими препаратами и т. д. Перед началом лечения пациент должен подписать информированное согласие, в котором ему должны рассказать обо всех возможных последствиях этого лечения, в том числе побочных эффектах и о разнице между унифицированным и новым протоколами. Протокол прописан для пациентов в тяжелом и критическом состоянии, а также средней тяжести — для тех, кто входит в группу риска развития тяжелых состояний. Это люди, у которых есть:

- тяжелые хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы;

- почечная недостаточность;

- иммуносупрессивные состояния (первичный и вторичный иммунодефициты);

- тяжелые аллергические заболевания или состояния;

- аутоиммунные заболевания;

а также с симптомами, характеризующими средне-тяжелое и тяжелое течение болезни, то есть:

- удушье;

- затрудненное дыхание;

- увеличение частоты дыхательных движений больше физиологической нормы;

- кровохарканье;

- желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея).

Схожие протоколы лечения ввели и другие страны, например Бельгия и другие европейские страны.

Почему выбрали именно эти лекарства? Что ими лечат?

18 марта на заседании Всемирной организации здравоохранения было объявлено, что под эгидой ВОЗ стартует масштабное клиническое исследование Solidarity (Солидарность) наиболее перспективных, по мнению ВОЗ, четырех методов лечения коронавируса с помощью перечисленных препаратов — гидроксихлорохина или просто хлорохина, ремдесивира и ритонавира / лопинавира (в сочетании с интерфероном). То есть все лекарства, рекомендованные МОЗ для лечения, прямо сейчас исследуются по всему миру на эффективность.

Как пишет журнал Science, цель ВОЗ — максимально ускорить исследования, так как нет времени на изобретение новых препаратов или разработку вакцин и эффективнее пробовать применить препараты, которые уже существуют и показывали какие-то результаты в лечении других острых респираторных заболеваний.

1. Ремдесивир

Как пишет Science, новый коронавирус — второй шанс проявить себя для ремдесивира. Дело в том, что он был разработан для борьбы с лихорадкой Эбола и родственными вирусами, но его опробовали в прошлом году во время вспышки Эболы — и лекарство не было эффективным. Зато в ходе других исследований выяснилось, что он может быть эффективен при коронавирусах (их на сегодняшний день 40 штук). В журнале отмечается, что первому диагностированному американскому пациенту с Covid-19 дали ремдесивир, когда его состояние ухудшилось, и улучшение наступило на следующий же день. Еще один пациент из Калифорнии, по мнению врачей, возможно, не выжил бы, но получил ремдесивир и тоже выздоровел.

Эти отдельные случаи не доказывают, что препарат безопасен и эффективен. Тем не менее, в исследовании Solidarity говорится, что «ремдесивир обладает наилучшим потенциалом для применения в клиниках» — одним из аргументов в его пользу называют относительно низкую токсичность при высокие дозах (в отличие от других противовирусных препаратов). В то же время исследователь коронавируса в Университете Айовы Стенли Перлман говорит, что ремдесивир может быть гораздо более эффективным, если его вводить на ранней стадии инфекции. «Что действительно могло бы помочь, так это дать людям с легкими симптомами это лекарство — но вы не можете этого сделать, потому что оно дорогое, вводится внутривенно, и 85 из 100 человек в нем на самом деле не нуждаются».

2. Хлорохин или гидроксихлорохин

Это препараты от малярии и ревматоидного артрита, очень давно существующие на рынке. Несмотря на то, что их эффективность пока не доказана, с ними связывают надежды множество правительств и политиков: именно гидроксихлорохин (в сочетании с азитромицином) рекламировал Дональд Трамп буквально как чудо божье и панацею. При этом у специалистов нет оснований для подобного оптимизма.

Например, научная группа ВОЗ, разрабатывающая Solidarity, первоначально решила исключить эти два препарата из исследования, но на встрече в Женеве 13 марта изменила свое мнение, указывает в той же статье Science, поскольку во многих странах этим лекарствам «уделялось значительное внимание». Помимо этого, ВОЗ указала еще на одну причину (в драфте документа рабочей группы по протоколам лечения коронавирусной инфекции): «Гидроксихлорохин относительно безопасен, хорошо переносим и дешев в производстве. Следовательно, важно дополнительно изучить его возможности в качестве терапевтического агента для Covid-19». Но чуть ранее в том же документе говорится, что хлорохин проявил активность in vitro (то есть в пробирке. — МS) против некоторых вирусов, включая чикунгунью, лихорадку денге и грипп, но исследования на животных и людях были «в значительной степени разочаровывающими». Более того, в том же документе сообщается, что китайские врачи проводили более 20 исследований хлорохина, однако на момент создания документа доступа к полной информации об этих исследованиях у рабочей группы ВОЗ не было.

Также попытки применения хлорохина против других вирусных заболеваний, в том числе денге и чикунгуньи, не удались, напоминает Science. «Исследователи пробовали этот препарат вирус за вирусом, и у людей он никогда не срабатывал. Необходимая доза (для эффекта. — МS) слишком высока», — рассказывает Сюзанна Херольд, эксперт по легочным инфекциям в университете Гиссена.

Результаты применения препаратов для пациентов с Covid-19 тоже неоднозначны. Китайские исследователи, которые сообщают о лечении более ста пациентов с помощью хлорохина, рассказали о его преимуществах в письме в BioScience, но данные, лежащие в основе заявления, не были опубликованы. Французские исследователи опубликовали исследование, в котором лечили 20 пациентов с Covid-19 гидроксихлорохином. Они пришли к выводу, что препарат значительно снижает вирусную нагрузку в носовых мазках. Результаты его вызвали сомнения хотя бы потому, что в нем не указывались летальные случаи. В руководстве, опубликованном в США, Общество медицины реаниматологов Америки заявило, что «нет достаточных доказательств для выпуска рекомендации по применению хлорохина или гидроксихлорохина у критических больных взрослых пациентов с Covid-19».

К тому же гидроксихлорохин может принести больше вреда, чем пользы. Препарат обладает различными побочными эффектами, а в редких случаях может и нанести вред сердцу — это указывается в инструкции к применению препарата. Исследование еще ведется, и пока эффективность этих препаратов все еще под вопросом.

3,4. Ритонавир / лопинавир (+ β-интерферон (IFN-β1b))

Этот комбинированный препарат, более известный под торговой маркой Kaletra, был одобрен в США в 2000 году для лечения ВИЧ-инфекций. Комбинация этих двух препаратов, как показали исследования на животных, может быть эффективной, она была протестирована и на людях с вирусами SARS и MERS, но результаты этих испытаний «не были очевидны».

Первое испытание у пациентов с Covid-19 тоже не обнадежили. Врачи в Ухане лечили 199 пациентов двумя таблетками лопинавира / ритонавира два раза в день плюс стандартное лечение — и наблюдали за ними с такой же группой пациентов, которым давали поддерживающую терапию. Между группами не было никакой существенной разницы, о чем стало известно 15 марта. Но авторы исследования уточнили, что пациенты были очень больны — более одной пятой из них умерли, и поэтому лечение, возможно, было дано слишком поздно. Хотя препарат в целом безопасен, он может взаимодействовать с препаратами, обычно назначаемыми тяжело больным пациентам, и врачи предупреждают, что он может вызвать значительное повреждение печени.

Несмотря на то, что испытания не дали хорошего результата, ВОЗ считает, что большое исследование с большим разнообразием пациентов оправдано. Поэтому есть еще одно клиническое исследование с тем же комбинированный препаратом и интерфероном, который показал результаты в ряде исследований, пишет Science. И добавляет, что в зависимости даже от промежуточных результатов программы Solidarity, из нее могут быть в любой момент исключены какие-то препараты, и наоборот, добавлены новые. Несколько других лекарств, в том числе противогриппозный препарат фавипиравир, могут быть включены в исследование.

Что касается тоцилизумаба, который также есть в протоколе МОЗ, то он направлен не на попытку убить вирус, а на нейтрализацию тяжелых последствий действия вируса на человеческий организм. Случается, что иммунная система настолько бесконтрольно начинает реагировать на инфекцию, что фактически убивает человека, пытаясь убить вирус. Это называется цитокиновый шторм или буря. В таких тяжелых случаях применяют иммунодепрессанты, подавляющие иммунную систему, — и с 2017 года, например, в США разрешено в таких случаях использовать препарат тоцилизумаб. До пандемии тоцилизумаб применяли в первую очередь при ревматоидном артрите. В Китае его стали применять во время эпидемии в качестве препарата при цитокиновом шторме у пациентов с коронавирусной инфекцией. Исследования его также идут прямо сейчас — наиболее интенсивно, хотя и с небольшим количеством участников исследования, в Китае и в Италии.

Когда станет понятно, какие лекарства действуют? Какие страны участвуют в программе ВОЗ?

ВОЗ, приводя список лекарств, которые применяют сейчас при лечении коронавируса в странах — членах организации (как участвующие в исследовании, так и нет), пишет такое предупреждение: «Эти документы были подготовлены ВОЗ только в информационных целях. Включение в эти документы любого конкретного препарата не является и не должно рассматриваться как какое-либо одобрение ВОЗ такого препарата. В то время как ВОЗ предпринимает разумные шаги для проверки точности информации, представленной в этих документах, ВОЗ не делает никаких заверений и не дает гарантий в отношении точности, полноты, пригодности, качества, безопасности, эффективности, пригодности для продажи любых препаратов, которые упоминается в нем. ВОЗ также отказывается от любой ответственности за смерть, инвалидность, травму, страдания, повреждение или другие последствия любого рода, которые могут возникнуть в результате или в связи с приобретением, распространением или использованием любого препарата, включенного в эти документы».

Так что страны, которые включают в протоколы лечения все указанные препараты, в том числе и те, которые утвердил в протоколе МОЗ Украины, принимают это решение самостоятельно. До тех пор, пока данных не станет больше и ВОЗ не примет официальное решение об одобрении тех или иных препаратов. Некоторые страны уже присоединились к программе — на 18 марта это Аргентина, Бахрейн, Канада, Франция, Иран, Норвегия, ЮАР, Испания, Швейцария и Таиланд. О других участниках программы на сегодняшний лень не сообщалось.

ОБНОВЛЕНИЕ: МОЗ Украины на запрос MediaSapiens сообщил, что сегодня, 7 апреля, министр здравоохрананения Максим Степанов встретился с руководителем представительства ВОЗ в Украине доктором Ярно Хабихтом, и сообщил, что Украина заинтересована в том, чтобы присоединиться программе ВОЗ. На сегодняшний день Украина не участвует ни в Solidarity, ни в других международных исследованиях. 

Кроме того, ряд стран и научных центров проводят самостоятельные исследования тех же препаратов в борьбе с коронавирусом.

Так, Оксфордский университет набирает 40 тысяч человек для участия в исследовании хлорохина и гиброксихлорохина. Предполагаемая дата окончания исследования — апрель 2021 года.

Также проводится международное исследование, включающее в себя гидрокортизон, цефтриаксон, левофлоксацин, гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, осельтамивир Интерферон-β1a и другие варианты. Количество участников — 6800, предполагаемая дата завершения — июнь 2022 года.

Франция проводит клинические испытания точно такого протокола, как был принят в Украине, — ремдесивир, лопинавир / ритонавир, интерферон -β1a, гидроксихлорохин — Количество участников 3100, время окончания исследования — март 2023 года.

Университет Миннесоты в соавторстве с тремя другими американскими научно-исследовательскими лабораториями проводит очень быстрое исследование гидроксихлорохина: в нем примут участие 3000 человек, дата окончания — 12 мая 2020 года.

Испания также быстро исследует возможности лечения гидроксихлорохином и еще одним препаратом — дарунавиром, который также является лекарством против ВИЧ. В нем участвует 3040 человек, дата окончания — 15 июня 2020 года.

Есть еще не менее 350 исследовательских программ с другими протоколами. Какие из них в итоге окажутся эффективными, на сегодняшний день не знает никто. Так что лучший способ — постараться не заболеть. Мойте руки, не трогайте лицо и соблюдайте информационную гигиену.

Фото: Shutterstock