Количество заболевших в Украине постоянно растет, а с ним и количество вопросов, которые возникают у заболевших. Многие из них касаются тестов и анализов на ковид. Какие тесты сдавать и когда? Чем они отличаются? Почему у одних они показательны, а у других — нет? Нужны ли дополнительные анализы тем, кто заболел? MediaSapiens попросил Станиславу Гапонову, врача-инфекциониста, главного менеджера по инфекционной безопасности клиники «Добробут», ответить на самые часто задаваемые вопросы.

Что такое ПЦР-тест на ковид? Всегда ли он показателен?

Коронавирус, как любой живой организм, содержит рибонуклеиновую кислоту, РНК. Когда в организм человека попадает вирус, он начинает размножаться и частички его РНК оказываются в крови или в других жидкостях. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет обнаружить РНК вируса с первого дня симптомов. Но для ковида его выявляют не в крови, а в клетках слизистой эпителия, где он размножается в первую очередь. Чтобы получить клетки для анализа, нужно сделать соскоб слизистой носоглотки. Обнаруженные в анализе частички РНК могут быть как живого вируса, то есть в момент, когда он активно размножается, — так и вируса, который уже распался, то есть убитого или умершего своей смертью. Вы наверняка слышали о людях, которые давно переболели, но у них все еще положительный ПЦР-тест. Это объясняется как раз тем, что тест выявляет РНК уже погибшего вируса, который может некоторое время сохраняться в слизистой носоглотки. Это нельзя назвать ложноположительным результатом, поскольку методика выполнена правильно и РНК выявлена, — просто метод ПЦР не отличает РНК живого вируса от РНК уже убитого вируса.

Бывают ложноположительные или ложноотрицательные ПЦР-тесты?

При выполнении ПЦР теста на ковид, как и любого другого анализа, сделанного методом ПЦР, частичка РНК вируса может попасть из одной пробирки в другую — и как бы «заразить» ее. В таком случае пациент получит ложноположительный тест. В медицине это называется контаминация, и иногда такое случается, — если, например, плохо налажена работа вытяжного шкафа, где находятся пробирки. Но если в лаборатории соблюдают все правила безопасности и правила выполнения анализа, то контаминации, то есть перекрещивания и попадания в другие пробирки, происходить не должно. И мы надеемся, что это происходит крайне редко.

Чаще встречается ситуация, когда человек болеет, но у него ложноотрицательный ПЦР-тест — этому может быть несколько причин. Основная и наиболее часто встречаемая — неправильный забор материала для анализа. Чтобы получить клетки эпителия слизистой, недостаточно «чуть-чуть засунуть в нос тампончик и сразу вынуть», как иногда рассказывают пациенты. Так можно получить только слизь из носа, в которой нет клеток эпителия, а значит и не может быть обнаружена РНК вируса. Чтобы получить правильный материал, нужен соскоб, то есть нужно поскрести по задней стенке глотки. Если этого не сделано, тест будет ложноотрицательным.

Это основная причина, но бывают и другие. Иногда пациенты хорошо промывают нос перед анализом или обильно забрызгивают антисептическими средствами. Такое бывает, если человек не знает о том, как подготовится к тесту, или заинтересован в том, чтобы получить отрицательный тест.

Еще одна причина ложноотрицательного теста — ситуация, когда вирус уже опустился глубже, а в носу его уже нет. В моей практике такие случаи уже были: у пациента тяжелейшая пневмония, но ПЦР отрицательный. Именно поэтому сейчас в Украине, как и в других странах мира, законодательно было закреплено, что диагноз ковид может быть поставлен клинически, без ПЦР или при отрицательном ПЦР. Первоначально такого положения не было, но затем были внесены поправки в соответствующий приказ МОЗа.

Если ПЦР может быть положительным даже после исчезновения симптомов, как узнать, что человек уже не болен?

Есть рекомендации международных организаций — как европейских, так и ВООЗ, — которые утверждены и 722-м приказом МОЗ, которые говорят о том, что пациента можно считать выздоровевшим через три дня после отсутствия симптомов, но не раньше, чем через десять дней после начала болезни. Применяя эту формулу 10+3, на сегодняшний день пациентам снимаем диагноз ковид без отрицательной ПЦР. До того, как соответствующие поправки были внесены в этот приказ, пациенты месяцами не могли выйти на работу, потому что у них выявлялось и выявлялась позитивный результат ПЦР, хотя люди давно переболели и не имели симптомов. Важно добавить, что приказы МОЗ касательно ковида достаточно адекватны, и этот — одни из лучших, с которыми мне довелось работать.

Станислава Гапонова, врач-инфекционист

Что такое тест на антитела? Чем отличаются тесты на иммуноглобулины А, М, G?

По сути, антитела — это ответ организма на попадание вируса в виде выработки определенного белка, иммуноглобулина, который содержится в крови. В случае с коронавирусом организм может вырабатывать иммуноглобулины класса М, А и G. Иммуноглобулин М (IgM) образуется первым. Но не сразу, а с 7-го по 12-й день от момента попадания коронавируса в организм. Затем, где-то через месяц-полтора, IgM исчезает: со временем его становится меньше, меньше и наконец он снижается до неопределяемого уровня. Собственно, так происходит при любом заболевании, вызванном вирусом. Иммуноглобулин А (IgA) — это аналог IgM: это тоже антитела, которые образуются во время болезни, антитела острого периода, но они сохраняются чуть дольше, чем IgM. Тесты на IgA и IgM показывают, что человек болен прямо сейчас или переболел совсем недавно. В Украине тест на IgA делает только одна лаборатория, остальные делают тест на IgM.

На 10–12-й день, по некоторым источникам — на 14-й день от момента появления симптомов организм начинает вырабатывать иммуноглобулин G (IgG). Таким образом, тест на IgG показывает, что человек уже переболел, причем не обязательно недавно, — и имеет определенный иммунитет в виде IgG . Такой тест рекомендовано делать не раньше, чем на третьей неделе от начала симптомов, чтобы IgG наверняка выработался. При этом до сих пор неизвестно, как долго IgG сохраняется в организме переболевшего ковидом — может быть год, а может быть десять лет. Сейчас еще нет достаточно длительных исследований для каких-либо выводов.

При этом есть исследования, которые доказывают, что IgG — не основной фактор иммунитета, который не даст человеку заболеть еще раз. Иммунитет в виде антител, в данном случае IgG, называется гуморальным. Но существует второй тип иммунитета, который называется клеточным, он обусловлен наличием в организме Т- и В-лимфоцитов. Клеточный иммунитет при вирусах работает лучше, чем иммунитет в виде антител. В Украине анализ на клеточный иммунитет, то есть на Т- и В-лимфоциты, к коронавирусу пока не делается, хотя в некоторых странах он уже доступен.

Важный момент: IgG вырабатывается после болезни не у всех, а у 60–70 % людей. У остальных 30–40 % антитела не образуются. Это не значит, что у попавших в этот меньший процент людей нет иммунитета к ковиду, — он есть, но формируется за счет клеток. То есть иммунитет к ковиду, судя по исследованиям на сегодняшний день, формируется практически у всех. Но у одних он состоит из двух звеньев — гуморального и клеточного, а других — только из клеточного. От чего это зависит, пока никто точно не знает.

Тесты на антитела бывают ошибочными?

Основная функция теста на антитела — узнать, болеет ли человек прямо сейчас или переболел в прошлом, а не выяснить, есть ли у человека иммунитет к ковиду. При этом, как уже было сказано, не все люди вырабатывают IgG, — соответственно, в 30–40 % случаях, даже если человек переболел, тест этого не покажет. То же самое касается и IgM — его вырабатывают около 70 %, в некоторых исследованиях пишут, что у 77 % людей, — то есть у оставшихся 30–23 % тест будет непоказательным.

Такие случаи нередки. И у пациента, например, может быть позитивный анализ ПЦР на ковид, но при этом отрицательный на IgM. Иногда это связано с тем, что забор крови для анализа на IgM сделан слишком рано и антитела просто еще не успели выработаться. Или человек вообще попал в те 30 % людей, которые его не вырабатывают.

Есть еще одна проблема с тестами на антитела. Несмотря на то, что такие анализы успешно делаются десятилетиями для других вирусов, методика для каждой инфекции своя. Поскольку коронавирус — новая инфекция, для анализов на антитела к ней реактивы, фильтры и прочие необходимые препараты стали выпускать только сейчас. Все это недостаточно опробовано и изучено, так что мы просто не можем быть уверены в их эффективности. А тесты, которые на сегодняшний момент есть в Украине, — не лучшего качества, мягко говоря. Поэтому мы можем получать ложноотрицательные результаты тестов за счет их качества. Видимо, по этим причинам статистка, по нашему опыту (речь идет о пациентах клиники «Добробут». — Ред.) гораздо ниже общемировой: у нас только у 50 % пациентов тесты выявляют наличие антител среди тех, кто переболел.

Есть еще экспресс-тесты. Им вообще можно доверять?

Во-первых, есть тесты по крови на иммуноглобулины М и G, но с ними все еще менее точно, чем с обычным лабораторным анализом на антитела. Они могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными, и не понятно, по какой причине. Методика их очень плохо проработана, поэтому я бы пациентам их не рекомендовала.

Во-вторых, несколько месяцев назад появились тесты на антигены. Антиген — это частичка вируса, белок, который в нем содержится. Это не РНК и не белок, который вырабатывает человек в ответ на попадание вируса, — это именно фрагмент самого вируса. Быстрый тест на антиген делается так же, как тест на грипп, — берется мазок из носа, обрабатывается определенным раствором, капается на планшетку и результат получается в течение 15 минут. На планшетке видно либо одну, либо две полоски — как при определении беременности. Как любой быстрый тест, тест на антигены требует подтверждения, но если у пациента есть классическая клиническая картина и позитивный тест на антиген, то врач может ставить диагноз коронавирус.

Некоторые врачи советуют сдать ряд анализов людям, которые заболели, — D-димеры, ферритин, ЛДГ, С-реактивный белок. Нужно ли их делать? А КТ?

Как у любой инфекции, у ковида есть несколько степеней тяжести заболевания. Он бывает бессимптомный, легкой степени тяжести, средней степени тяжести и тяжелый.

1. Человеку с легким течением ковида, который находится дома и не находится в группе риска, анализов сдавать не надо. Никаких. И компьютерную томограмму (КТ) человеку с легкой формой ни при каких обстоятельствах делать не нужно. Потому что он получит много вопросов, на которые он потом долго будет искать ответы, что вызовет у него повышенную тревожность и создаст тем самым себе дополнительную проблему. Да, у человека может быть 5 % поражения легких, но это не требует лечения при нормальной сатурации. Я, как и многие врачи, сейчас веду много пациентов онлайн, и основная часть моей работы — отговорить пациентов от сдачи ненужных анализов. Все, что нужно делать, — мониторить свое состояние: температуру, уровень сатурации с помощью пульсоксимера и следить за своим общим состоянием.
2. Если у человека среднетяжелое или тяжелое течение ковида, он должен находиться в стационаре. При тяжелом однозначно, при среднетяжелом могут быть варианты — для этого нужно оценить динамику. Если состояние ухудшается, например, температура не сбивается, а сатурация падает, то его переведут в стационар. В этом случае пациентам сделают все необходимые анализы в больнице — к ним относятся перечисленные D-димеры, ферритин, ЛДГ, С-реактивный белок. ЛДГ и еще один маркер — интерлейкин-6 — это вообще анализы, которые делают только в реанимации пациентам с тяжелой формой ковида, чтобы оценить, нужно ли их переводить на искусственную вентиляцию легких и начинать специфическое лечение.  Один из немногих редких случаев, когда можно сдавать анализы на дому, может быть таким: у человека средней тяжести ковид и он в группе риска, но пока ему не нужна реанимация. Он находится дома под наблюдением врача просто потому, что сейчас в стационаре нет мест, и его состояние стало ухудшаться. В такой ситуации врач может назначить анализы. Во всех остальных случаях, если человек не в группе риска, то есть у него нет избыточного веса, бронхиальной астмы, диабета, онкологии и он находится дома — никакие анализы не нужны. Единственный анализ, который имеет смысл сделать во время пандемии всем, особенно тем, кто заболел ковидом, — это анализ крови на сахар. К сожалению, мы столкнулись с тем, что многие люди просто не знают о том, что у них повышен сахар. Это связано с тем что у нас не развита культура чекапов, то есть ежегодных профилактических обследований. Обычно такие проблемы возникают у людей после 50 лет, но бывает, что и молодые люди имеют высокий уровень сахара или даже диабет второго типа. Так что анализ сдать надо: при высоком уровне сахара есть риск более тяжелого течения ковида и такого пациента надо более тщательно мониторить.

3. Есть такое правило: нужно делать анализы только тогда, когда результат анализа на что-либо влияет. Кроме того, важно помнить, что ни один анализ в мире не имеет 100 %-й точности. И, наконец, ни один анализ не ставит диагноз, так что к нему должен прилагаться доктор, который интерпретирует полученные данные и скажет, что делать дальше.

Фото: swissinfo.ch, пресс-служба Добробута/Александр Аврамчук